年　　月　　日　　
　　　（宛先）山形市上下水道事業管理者
受益者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
下水道受益者負担金分割申請書
　下記の土地に係る下水道受益者負担金を分割されるよう山形市公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第４条第３項の規定により申請します。
　分割を受けようとする土地
土　地　の　所　在	地目	現況	地積	備考	

					

計